Die Reform des 100 % Gesundheitskorbs, die auf Haarprothesen angewendet wird, verteilt die Verpflichtungen der Zusatzversicherungen neu und ändert die Eigenbeteiligung für die Versicherten. Seit dem 1. Januar 2026 unterscheidet die Nomenklatur vier Klassen von Vollprothesen, eine Kategorie von Teilprothesen und Zubehör, wobei jede ihre eigenen Regeln für die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung und die Zusatzversicherungen hat.
Dekret Nr. 2025-1131 und verantwortliche Verträge: Was sich für die Zusatzversicherungen ändert
Das Dekret Nr. 2025-1131 vom 26. November 2025 ändert Artikel R.871-2 des Sozialversicherungsgesetzes. Es verpflichtet die sogenannten verantwortlichen Verträge, die Differenz zwischen der Erstattungsbasis und dem Höchstverkaufspreis für die im 100 % Gesundheitskorb enthaltenen Geräte zu decken. Haarprothesen werden somit zum fünften obligatorischen Posten der verantwortlichen Verträge, gleichwertig mit der Optik, der Zahnmedizin, der Audiologie und den Rollstühlen.
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Konkret muss eine Zusatzversicherung, die einen verantwortlichen Vertrag anbietet, die gesamte Eigenbeteiligung für eine Haarprothese der Klasse 2 übernehmen. Die Frist zur Einhaltung der Vorschriften ist auf den 31. Dezember 2026 festgelegt. Wir beobachten, dass mehrere Zusatzorganisationen ihre Garantieübersichten noch nicht aktualisiert haben, was zu einer Diskrepanz zwischen dem anwendbaren Recht und den tatsächlichen Erstattungen führt.
Um die Konformität Ihres Vertrags zu überprüfen, bleibt der Ausgangspunkt, die besonderen Bedingungen zu konsultieren und die angegebenen Beträge mit der gesetzlichen Tabelle abzugleichen. Die Erstattung der Haarprothesen durch die Zusatzversicherung hängt direkt vom gewählten Deckungsgrad und der verschriebenen Prothesenklasse ab.
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Erstattungsbasis der Krankenversicherung und Höchstverkaufspreis nach Klasse
Die Erstattungsbasis der gesetzlichen Krankenversicherung ist für alle Klassen von Vollhaarpothesen identisch: 350 Euro, inklusive Textilzubehör. Was die Klassen unterscheidet, ist der durch die Vorschriften festgelegte Höchstverkaufspreis und damit die potenzielle Eigenbeteiligung.
| Klasse | Basis AMO | Höchstverkaufspreis | Eigenbeteiligung (verantwortlicher Vertrag) |
|---|---|---|---|
| Klasse 1 | 350 Euro | 350 Euro | 0 Euro |
| Klasse 2 | 350 Euro | 700 Euro | 0 Euro, wenn der verantwortliche Vertrag konform ist |
| Klasse 3 | 350 Euro | 1.000 Euro | Zwischen 0 und 650 Euro je nach Vertrag |
| Klasse 4 | 350 Euro | Frei | Variabel je nach Vertrag |
Die Klassen 1 und 2 bilden den 100 % Gesundheitskorb. Die Klasse 1 verursacht von vornherein keine Eigenbeteiligung, da der Höchstverkaufspreis mit der Erstattungsbasis übereinstimmt. Die Klasse 2 verpflichtet die Zusatzversicherung, die zusätzlichen 350 Euro zu übernehmen, eine Verpflichtung, die nun im Lastenheft der verantwortlichen Verträge verankert ist.
Die Klassen 3 und 4 fallen aus dem Rahmen der Null-Eigenbeteiligung. Eine Prothese der Klasse 3 kann bis zu 650 Euro Eigenbeteiligung für den Versicherten bedeuten, wenn die Zusatzversicherung keine erweiterte Garantie für diesen Posten vorsieht. Die Klasse 4, mit freiem Preis, betrifft hochwertige Prothesen, deren Erstattung ausschließlich vom gewählten Deckungsgrad abhängt.
Teilprothesen und Haarzubehör: eine separate Tabelle
Teilprothesen mit ausschließlich manueller Montage profitieren von einer Erstattungsbasis von 125 Euro und einem identischen Höchstverkaufspreis. Die Eigenbeteiligung ist daher bei dieser Art von Ausrüstung null, ohne Bedingungen in Bezug auf den Zusatzvertrag.
Das Haarzubehör (verkauft im Dreierpack) folgt einer anderen Tabelle:
- Erstattungsbasis AMO: 20 Euro
- Höchstverkaufspreis: 40 Euro
- Eigenbeteiligung: zwischen 0 und 20 Euro je nach Garantien des Zusatzvertrags
Dieses Zubehör wird in den Vergleichen der Zusatzversicherungen oft vernachlässigt, obwohl es einen wiederkehrenden Posten für Patienten unter Langzeitbehandlung darstellt. Wir empfehlen, zu überprüfen, ob der Vertrag eine spezifische Kostenübernahme für diesen Posten vorsieht, die sich von dem Pauschalbetrag für Prothesen unterscheidet.
Ärztliche Verordnung und Bedingungen für die Kostenübernahme durch die Sozialversicherung
Die Erstattung einer Haarprothese durch die gesetzliche Krankenversicherung setzt eine ärztliche Verordnung voraus, die von einem Arzt ausgestellt wird. Die Erkrankungen, die Anspruch auf Kostenübernahme geben, sind hauptsächlich Alopezie infolge einer Krebstherapie (Chemotherapie, Strahlentherapie), bestimmte medizinisch bedingte Alopezien (Alopezie areata, narbige Alopezie) und Situationen, die durch eine ALD (langfristige Erkrankung) abgedeckt sind.
Die Prothese muss auf der Liste der erstattungsfähigen Produkte und Leistungen (LPP) stehen, um die Kostenübernahme auszulösen. Der zugelassene Anbieter rechnet direkt mit der Krankenkasse die AMO-Anteile ab, und die Zusatzversicherung übernimmt den Rest gemäß den Vertragsbedingungen.
- Ärztliche Verordnung erforderlich, erneuerbar je nach Lebensdauer der Prothese
- Eintragung des Produkts auf der LPP
- Abrechnung über einen gelisteten Anbieter
- Drittzahlung anwendbar, wenn die Zusatzversicherung dies vorsieht
Die Erneuerung ist alle zwölf Monate möglich für Vollprothesen, was direkte Auswirkungen auf das Jahresbudget und die Inanspruchnahme der Zusatzgarantien hat.
Verantwortlicher Vertrag oder Zusatzversicherung: Abwägen je nach gewählter Klasse
Für eine Prothese der Klasse 1 oder 2 reicht ein standardmäßiger verantwortlicher Vertrag aus, um eine Eigenbeteiligung von null zu garantieren. Die Herausforderung liegt bei den Klassen 3 und 4, wo nur eine Zusatzversicherung oder eine Erweiterung der Garantien den Unterschied zwischen dem Höchstverkaufspreis (oder dem freien Preis) und der kombinierten AMO- und Zusatzversicherungskosten abdecken kann.
Die Wahl der Prothesenklasse bestimmt somit den erforderlichen Deckungsgrad. Die Wahl einer Klasse 3 ohne erweiterte Garantie birgt das Risiko einer erheblichen Eigenbeteiligung, die manchmal höher ist als die jährlichen Kosten einer gezielten Zusatzversicherung für diesen Posten.
Die Reform von 2026 hat den Rahmen des 100 % Gesundheitsbereichs für Haarprothesen klarer definiert, aber sie hat die Unterschiede in der Deckung zwischen den Verträgen nicht beseitigt. Es bleibt die zuverlässigste Vorsichtsmaßnahme, die ausdrückliche Erwähnung von Haarprothesen in der Garantieübersicht zu überprüfen und nicht nur die Zeile “medizinische Hilfsmittel”.